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中華民國視網膜色素病變協會
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視網膜區位剖析及養份的相應作用

發佈日期:2012/02/20 pm03:47:00

內容:
作者:史特雅•李舒博士
譯者:譚謫仙

編者按:本文是由史特雅•李舒博士(Stuart Richer)所著“RP: 探索新模式”特輯的第三部份。它詳細剖析了視網膜內各個區位及所需養份及其相應作用。本文對RP及其他視網膜退化病變的治療,似有其獨特的見解。對譚謫仙先生抽出寶貴時間譯述此文,本刊深表謝意。

視網膜是複雜及不易被了解的,但若從氧化及細胞營養的角度,
它的基本結構是可以明白的,而其病理徵兆也可被描述。由眼睛的後方開始,一直講解到前方,以下是營養與視網膜的結構及功能之間的關係簡釋。

首先從視網膜的血液供應開始。含豐富氧氣的血紅素,由紅血
球細胞運載到視網膜,血液也帶有重要的養份及抗氧化劑。在感光細胞的後面,是一層微絲血管,接連小動脈(帶氧)與小靜脈(不帶氧)。這些微絲血管是半滲透性的,讓氣體、液體及養份進行交換。正常地,微絲血管上有緊密的小孔,但在病態時,微絲血管就變得虛弱。視網膜動、靜脈的直徑,只需增加百分之五至十,便會增加視網膜水腫及紅血球出血滲漏的危險。

看來,有四大因素引致微絲血管變得虛弱和脆弱:一、女性的
雌激素(Estrogen)的水平不正常地高;二、持續高升的腎上腺(壓力)激素水平;三、高血糖水平;四、缺乏維生素C及維生素P(Bioflavonoid,蔬果皮上的色素)。控制這些因素,可能防止水腫、出血及不良血管的增生。這些情況有時發生在RP,而更經常出現在糖尿病視網膜炎及黃斑點退化。作為附註,中度的血管擴張,可引起血清滲漏,是經常發生在大壓力、中年及腎上腺過度活躍的男性。類固醇也可引致視網膜的微絲血管出血。許多視網膜病患者,聲稱當受到壓力期間,視力會變差,這可能是壓力激素與視網膜微絲血管滲透力的關係的証據。腎上腺及眼睛內的維生素C濃度,是身體內最高的,但維生素C作為抗壓劑的重要性,普遍是受到忽視的。

維生素P在漿果及含豐富維生素C的酸性水果的外皮上,均
可找到,深紅及藍色的維生素P名為花青素醣(Anthocyanidins),是尤其對強化微絲血管有效的。花青素醣,可在越橘(Blueberries)、覆盆子(Bilberries)、曼越橘(Cranberries)、葡萄(提子)及其籽、和松樹皮的提取精華,皆可找到,難怪在第二次世界大戰時,承受壓力的轟炸機機師,採用覆盆子果漿去改善夜視力。現代研究証實,花青素醣強化虛弱的微絲血管。高達百分之七十的RP個案,是涉及黃斑點水腫的,所以RP患者不應等待水腫、出血或血管增生的出現。應該包括維生素C及維生素P,作為他們的終生(補充)方案的一部份,去防止視力漸進地喪失。

在所有的RP形式中,小動脈縮窄是其中首個病徵,這已是無
可置疑的。當病情發展時,這現象變得更明顯。針對視網膜血液循環的維護,便想到三種養份:銀杏葉精(Ginkgo Biloba),是德國最流行的處方葯物,它被廣泛用於不同的循環問題上。一本名為“下世紀草葯書”(Next Generation Herbal Medicine)一書談到:“銀杏的主要治療特性,是對不同程度缺乏血液的地方,甚至最少的動脈,增加這賜與生命力的物質的流通。”銀杏葉精,是一種維生素P,由中國的杏樹中衍生出來,在美國是廣泛地可獲得的非處方食物補充品。這草葯的副作用從未有所報導。它的作用,與其他維生素P(例如覆盆子葡萄籽)相似。

鈣是一種礦物質,會令包圍血管內壁的平滑肌收縮;鎂則是另
一種礦物質,與鈣制衡,放鬆平滑肌,鎂已被顯示,可改進血液循環,及減少血管痙攣,同時可防止破壞循環的血栓。鎂已被成功地用於改善腦部的血液循環。一個典型的美國人,進食的鈣幾乎比鎂高出三倍。RP患者可能適宜平衡他們鈣鎂的進食比例。

菸鹹酸(Niacin,維生素B3的一種),是一種慣常被建議給
RP患者的補充品,用於擴張血管、改善循環、降低總膽固醇水平、及提高好膽固醇(HDL)水平的。不過,一個近期報告指出,接近百分之七的大份量菸鹹酸使用者,可能經歷黃斑點水腫、乾眼、眉毛及睫毛脫落、和視力減退。研究人員建議,菸鹹酸補充品應限制於每日一千至一千五百毫克。身體灼熱和噁心,是已知的副作用。當使用特慢釋放型的菸鹹酸,便可避免副作用。

下一組的細胞,是視網膜色素上皮層(RPE),位於眼睛的後
方,厚度只有一層。覆蓋面積約是十一平方厘米。RPE約由四十萬個細胞組成。RPE把感光細胞和血液供應分隔開。供給感光細胞的氧氣和養份,及沉澱廢物的清除,均是通過RPE的。經過一段時間,當細胞沉澱廢物(Lipofuscin)積聚起來,RPE可能出現廢物管理的問題。這些沉澱物的一部份,是由每天早上被排洩的視幹細胞外層所衍生出來的,及已被消耗的維生素A、藍輻射線與Lipofuscin的結合,可在視網膜產生不良的氧化自由基。若果RPE內的抗氧化劑水平不足夠,這些沉澱物便會被氧化,然後被困於RPE內。對維護RPE,維生素E、硒、鉻及硫黃是關鍵的。缺乏維生素E導致Lipofuscin的加速積聚。硒是抗氧化夕Glutathione Peroxidase的輔助元素,低血液Glutathione Peroxidase水平,與中央視網膜疾病的嚴重性,是有連系的。雖然硒的濃度在RPE比視網膜高一百倍,但過量的硒反而可以損害肝臟的維生素A水平。

另一種在RPE可見到的沉澱廢物,名為 Drusen。美國人在三
十歲時,百分之三十的已有視網膜Drusen;而在七十歲時,幾乎所有的都出現Drusen沉澱物。Drusen並非靜態的,它們來去飄忽。陽光,特別是藍光,加速Drusen的形成。在戶外長大的猴子,比在實驗室長大的,其Drusen沉澱物高九至十倍。

另一個困難是,在RPE及Bruch`s膜(在RPE後旁的薄層)內
的鈣沉澱物的聚積。有些黃斑點退化患者報告,Chelation療法(靜脈注射EDTA去清除鈣),馬上有助改善視力。這可解釋為,把鈣沉澱物從RPE和Bruch`s膜中清除掉。通常儲存在細胞內的鈣,是已知可被藍光釋放出來的。

再者,藍光已被顯示會擾亂視網膜組織的電流活動,也可破壞
RPE細胞內的線粒體。在三種視錐(色感)細胞中,即藍、綠及紅光,藍色的感光細胞是在RP中有選擇性地喪失的。藍光擾亂一種重要的夕(Cytochrone Oxidase),它是感光細胞新陳代謝所需的。藍光所引起感光細胞內鈣的過量積存,可用鈣渠道阻隔葯物所阻隔。鎂是天然的鈣阻隔物質,研究顯示,它可減低藍光對視網膜造成的不良效果。很多成人是缺乏鎂的。流行病研究也暗示,藍光與黃斑點退化有關係。藍光令RPE的正常單行細胞排列破裂。

RPE也是重要的視覺層,因為那裡可找到深棕或黑色的色素
(Melanin),Melanin粒塊在棕色眼睛的人比較多,它吸收光能對光線的破壞起阻隔作用。在五十歲後,保護色素Melanin便開始消失。鋅的角色,作為膠水把Melanin結合在一起,可能是重要的,血漿的鋅水平低和銅的水平高,已在RP患者中被發現。鋅不只對Melanin重要,也對維生素A重要。在肝病及慢性胰臟炎患者中,當只是補充維生素A無效時,同時補充鋅及維生素A,可改善夜視力。通過對維生素A的結合蛋白質的合作作用,鋅對維生素A從肝臟運送到視網膜是重要的。酒精會擾亂維生素A及鋅在肝臟的新陳代謝,RP患者應遠離之。

下一個要描述的視網膜層,便是感光細胞層。上億萬計感光細胞
的一般排列,是視幹(夜視)細胞圍繞著一個一至二厘米的視覺中央當中由視錐(色感)細胞組成。視錐細胞是分佈於整個視網膜的,但在黃斑點的密度最高。

人類的感光細胞,不管是視幹或視錐,均是由帶絕緣性的
Phospholipids或脂肪酸所分隔的,此脂肪酸主要是由膳食中奧米加三號(Omega-3)脂肪酸所衍生出來的DHA(Docosahexaenoic Acid)。紫紅素(Rhodopsin)是負責夜視的視覺色素,每個被大約六十個主要含DHA成份的Phospholipids分子所包圍。在RP,太多注意力被投放在維生素A之上,而忽略像DHA的脂肪酸。現時給RP患者補充維生素A的邏輯,是基于視網膜電流圖測試的改善。近期,DHA被用在動物測試,發現它是百分之二十一至三十五的視網膜電流圖變化的原因。缺乏DHA是直接與紫紅素的功能有關。可是,過多的DHA或含豐富DHA的奧米加三號脂肪酸,可能產生較少的效益,甚至增加這些脂肪的氧化。

現在引述一個一九八八年的研究報告:兩名RP患者,同時伴
有Darier`s皮膚病,並有夜視力減退。倘若缺乏維生素A,吸收或代謝不良,皮膚問題可能發生。但是,這兩患者同時出現脆弱的指甲,乃是缺乏脂肪酸的典型病徵。補充維生素A及貝他胡蘿蔔素,無法對這兩患者產生任何視功能改善。研究人員猜測,RP患者的維生素A的結合蛋白質不正常,但從未探討過脂肪酸缺乏或吸收不良的可能性。

在Zellweger綜合症的兒童中,DHA的水平幾乎不存在。五名
患此症的兒童,也幾乎完全失明,在補充DHA數月後,肝功能就變得正常,視覺功能也有顯著的改善。在一個性染色體遺傳的RP家庭,只有血液DHA水平低的成員受到RP影響。缺乏脂肪酸、吸收不良或代謝不良的人,表現出皮膚問題(乾燥)、視力減退、視網膜電流圖異常、經常口乾及小便頻繁。

“視網膜退化”(Retinal Degeneration)一書談到:“不管原因
為何,當供應眼睛的奧米加三號脂肪酸減少時,可能導致視網膜功能異常,若障礙持續,也許會引起感光細胞退化。”在有閱讀障礙(Dyslexic)的人中,利用DHA而非維生素A去改進夜視力的事實,增加了對所有視網膜病變補充脂肪酸的興趣。刻意被餵飼缺乏DHA膳食的老鼠,出現暗視力受損。牠們的視網膜脂肪中,只有百分之一的DHA;而對比被餵飼正常膳食的動物,牠們的DHA水平則為百分之十四,缺乏DHA的老鼠,其肝臟也被發現缺少維生素A。

黃斑點疾病患者,經靜脈及肌肉注射脂肪酸Prostaglandins (E1)
後,獲得正面的效果。奧米加三號脂肪酸,特別是DHA,是已知可減低由自動免疫疾病所引起的發炎。對患有類風濕關節炎的RP患者,最近發現奧米加三號脂肪酸可替代可能帶來嚴重副作用的非類固醇類消炎葯,有效地減低發炎。因為自動免疫抗體,已是廣泛地被發現在RP患者中,他們的膳食中包括奧米加三號脂肪酸是應該強調的。英國營養基金會(British Nutrition Foundation)估計,DHA的每日平均進食量為八百毫克;這與格陵蘭的愛斯基摩人相比,他們的膳食以海魚為主,每日進食五千至一萬毫克的奧米加三號脂肪酸,而當中含大量DHA。典型美國式膳食的DHA量,是很低的,每日少於一百毫克。

若膳食中缺乏含豐富DHA的奧米加三號脂肪酸,視網膜細胞
會把這些脂肪酸循環再用,試圖防止它們的損耗。在視網膜細胞內,奧米加六號脂肪酸可替代奧米加三號脂肪酸,卻並非理想。美國式膳食帶大量的玉米油和紅米油,它們均提供奧米加六號脂肪酸。被餵飼帶豐富玉米油膳食的動物,其感光細胞外層出現DHA流失。人造脂肪如逆脂肪(Trans Fat)或經氫化的菜油也是一個潛在問題。

值得一提的是,缺乏脂肪酸的年輕動物及人類,出現鱗狀及乾
燥的皮膚,及視力減退。缺乏奧米加三號脂肪酸(含有或會轉化成DHA)的胎兒,可令視覺系統的發展突然停止。對比服食標準奶粉的嬰兒,服食帶奧米加三號脂肪酸奶粉的嬰兒,顯示出現視力改善。母乳含DHA,但奶粉卻無。胎兒的眼睛,在懷孕的後期,才大量吸收脂肪酸。懷孕或哺乳的母親,應食用寒冷水域出產的魚,若無法獲得,則食用奧米加三號脂肪酸,或向進食奶粉的嬰兒提供奧米加三號脂肪酸。對有RP患者的家庭,母乳餵哺及奧米加三號脂肪酸的重要性,是需要強調的。食用脂肪酸補充品,應伴以具保護性的抗氧化劑。

魚類從牠們所吃的浮游生物,取得DHA。從單細胞生物所培
殖出來的DHA,現已問世,一粒五百毫克的膠囊,提供二百毫克的植物性DHA。現時含有DHA的魚油的品牌,有些的DHA份量比其他的高。DHA的一個最豐富的非丸裝魚油的來源,是由Carlson Laboratories代理的,從挪威入瓶的魚肝油,一茶匙帶檸檬味偃膘x油提供五百五十毫克的DHA,加上五千國際單位的天然維生素A和五百單位的維生素D,而且是非常經濟的。許多偃膘x油產品,在標籤上沒有顯示DHA的份量。在丸裝產品中,Carlson Labs的SUPER-DHA,一粒軟脂丸含五百毫克來自挪威的濃縮DHA。另一個含豐富DHA的補充品,是Solgar的OMEGA-3-700,每粒軟脂丸供應三百毫克的DHA。

DHA的每日建議攝取量,在醫學文獻上未有說明,但基於已知
的膳食數據,每日四百至一千毫克,看來是合理的。

當曝露於光線時,視網膜的脂肪酸會受到氧化。研究建議當進
食脂肪酸,應增加抗氧化劑,以防脆弱的感光細胞受到氧化。

強烈而無過濾的光線,可減低DHA和紫紅素的水平;甚至室
內日常的光線,也可令DHA氧化。所以,用抗紫外光及藍光太陽眼鏡去保護感光細胞是重要的;當在室內,則採用Lutein(胡蘿蔔素中葉黃素Zanthophyll的一種),乃太陽的天然過濾器。可見及不可見的紫外線,已顯示可破壞動物感光細胞的紫紅素。當感光細胞曝露於紫外光下,再生能力會大減;而比起可見光,曝露於不可見紫外光會令紫紅素的補充能力大減。

在戶外,尤其是中午時份,配戴過濾紫外光及藍光的太陽眼
鏡,是明智的。要知道一雙太陽眼鏡能否隔除藍光,把它拿起來通過鏡片望向藍天,若果藍天變得灰色,這雙就是隔濾藍光的眼鏡。“康寧”的CPF550型的紫外光和藍光過濾鏡片,可透過處方獲得。有關防藍光保護,可向你的視光師查詢。

在本報告的第二部份已提過,Taurine(一種氨基酸)與維生
素E,已被成功地用於治理某些形式的RP。DHA是運送Taurine所需的,也是感光細胞外層結構完整性所必須的。(註:Taurine是帶硫黃的氨基酸,也可提升Glutathione的水平)。

現在許多RP患者服用一萬五千個國際單位的軟脂酸維生素A
(Palmitate),乃是根據Berson的一項研究指出,若補充計劃從三十歲開始,補充維生素A延緩視力的喪失約七年。膳食中缺乏維生素A或可在肝臟轉化成維生素A的貝他胡蘿蔔素,可導致夜視細胞永久死亡,這問題經常在缺乏營養的人口及嚴重肝病中觀察到。在患有肝臟及消化道問題的人中,口服維生素A補充品,已可有效地解決一些夜盲症。

在不久之前,研究人員曾建議,常見型RP患者應限制維生素
A,其理論是基於已消耗的維生素A在每早從視幹細胞盤被拋棄(包括RPE的廢物)。最近RP患者被勸告避免大劑量的維生素E,從前的研究郤顯示,當維生素A及E結合,比單用維生素A,視野有更大的改進。有些接受Accutane(一種合成的維生素A),出現夜視力不正常和視野收窄。所以,過量或不足的維生素A,似乎可促成夜視力紊亂。

維生素A在血液的水平可能是正常的,但肝臟的儲備已被虛
耗。服用二千五百國際單位的維生素A是合適的,不過吸收率分別由百分之七至六十七。膳食中缺乏維生素A,需時二十二至二百二十天才發現其在血漿含量水平有所下降,因為有肝臟的儲備。所以,即使驗血結果可能正常,但肝臟的儲備已被消耗。

還應該探討其他營養的缺乏。一項研究顯示,對光線適應異常
及血液中含維生素A水平低的人,對含豐富維生素A的魚肝油,並無反應,可是,當維生素B2與C一同和此魚油補充時,血液維生素A水平和對光線適應的問題可以得到解決。在動物曝露於強光後,維生素C可減少夜視化學物紫紅素的損失。結合不同的營養,看來是有價值的。

在感光細胞前面,是視網膜神經,這是不同神經和其他細胞的
網絡,把視覺訊息傳送至旁邊的視神經。一種特別的抗氧化色素,聚積在視網膜神經內,直接在黃斑點中央區域上。這抗氧化劑,是一個黃點,叫Macula Lutea。這種黃色色素,是由含豐富Lutein和Zeaxanthin的食物中衍生出來的,是貝他胡蘿蔔素表親的非維生素A胡羅蔔色素。有証據指出,Lutein/Zeaxanthin扮演類似過濾藍光的黃色太陽眼鏡,保護其下面的感光細胞,免受陽光及氧化的破壞。在一項研究中,絕大部份的RP患者(二十人中的十七名)投訴畏光,需要配戴太陽眼鏡,避免強光,和從戶外強光到室內的適應困難。這可能用缺乏Lutein/Zeaxanthin來解釋。

有些人對Lutein的吸收是很差的。藍眼睛的人、已收經的婦女
及吸煙者,與棕色眼睛的人、未收經的婦女及非吸煙者相比,他們的視網膜中央的Lutein只有一半。已收經的婦女,看來患上老年性黃斑點退化的危機,增加四至五倍,其原因是雌激素Estrogen受損。Estrogen提升HDL(高密度脂蛋白)膽固醇的水平,它是Lutein/Zeaxanthin及奧米加三號脂肪酸的DHA部份從肝臟到視網膜的主要載體。由此看來,所有視網膜病患者應注意提高HDL膽固醇的水平,去改進Lutein/Zeaxanthin往視網膜的運送。要達到此目的,可通過運動、食用奧米加九號油(橄欖、牛油果)和使用奧米加三號脂肪酸(並伴以具保護性的抗氧化劑)。黃豆的蛋白質,也幫助維持HDL膽固醇,同時減少LDL(低密度脂蛋白)膽固醇。

一項一九八零年的研究顯示,當把Lutein/Zeaxanthin從動物的
膳食中剔除,視網膜病的徵兆迅速發展。直至一九九四年的一項研究才發現,從菠菜及其他多葉綠蔬菜攝取六毫克Lutein/Zeaxanthin的人,遇上黃斑點退化的危機顯著減低。早在一九四八年的研究顯示,Lutein/Zeaxanthin改進暗適應。新生嬰兒天生並無此黃點,而必須通過膳食中獲取。

一份近期對植物胡蘿蔔色素在人類及視覺健康所扮演角色的
回顧指出,雖然貝他胡蘿蔔素在吸收後轉化成維生素A,然後儲存在肝臟內,但在眼睛內卻找不到貝他胡蘿蔔素。貝他胡蘿蔔素看來與Luetin爭取被吸收。在用大劑量貝他胡蘿蔔素去治療皮膚病的人中,有些報告有暗適應困難。所以,貝他胡蘿蔔素並非唯一或可改進夜視力的胡蘿蔔色素。忽略Lutein/Zeaxanthin和胡蘿蔔素群的重要性,可能與維生素A未能改進所有RP患者的視力有關。RP患者缺乏Lutein/Zeaxanthin,而非維生素A。Lutein/Zeaxanthin補充品,與其他脂溶性養份(如貝他胡蘿蔔素或維生素A),在當天的不同時間食用,可望增加其在消化道的吸收。

有些患者懼怕菠菜,因為當中的草酸鹽被指會引起腎臟問題。
Lutein補充品可能是較佳的選擇。Lutein補充品是從金盞花(Marigold)的花瓣衍生的,再混合紅米油,以增加吸收含豐富Lutein的植物和補充品,應該成為RP患者的每日補充方案的一部份。

有人說,RP的根治不會在眼睛內找到,因為它已被徹底地檢
測。所以我們必須從眼睛以外的其他部位去尋找。越來越多証據顯示,採用抗氧化劑及其他食物補充品的分子醫學,可能對許多健康問題有益;而現時對RP類病變的研究,則已落伍。----本篇完


資料來源:香港視網膜病變協會 RP通訊
第三十八期 1998年05月